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Siegfried Engelberg
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Sickingmühler Str. 57c

45768 Marl

Fax: 032226803116

E-Mail: s.engelberg@warengalerie.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

_______________________________________________

_______________________________________________

Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)

Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s)

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________ _____________________________________________________

Datum Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

­­­­­­­­(*) Unzutreffendes streichen

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